Jornal do Residente

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MÊS DE FEVEREIRO

1. Profilaxia para biópsia de próstata que reduz a incidência de internações por prostatite: 3 dias de ciprofloxacina (inciar 1 dia antes do procedimento) e adicionar Gentamicina 80 mg, 30 minutos antes.

2. Novos marcadores para tumor de próstata: PCA3 (aprovado pelo FDA) e TMS. São detectados na urina e tem maior acurácia que o PSA. Só não se definiu um cut off par o PCA3. É necessário desenvolver marcadores que possam predizer a agressividade do câncer de próstata.

3. Valor de referência de Testosterona total , no guidelines da Sociedade de endocrinologia ( 300 ng/dl).

4. Para tratamento de Pielonefrite, via oral, 7 dias de ciprofloxacina tem o mesmo efeito de 14 dias.

5. Tratamento de gonorréia, de acordo com Ministériod a Saúde, deve ser com 500 mg de Ciprofloxacina e Azitromica 1 g , dose única.

6. A toxina Botulínica pode ser uma alternativa ao tratamento da Síndrome da Bexiga dolorosa (10 U=10 pontos, no trígono vesical).

7. A Ressonância Nuclear Magnética pré-biópsia de próstata, associada ao ultrassom transretal, aumento a chance de positividade e detecção de escore de Gleason mais alto.

8. O emprego de Saw Palmeto (serenoa repens) , não altera o valor do PSA.

9. Microdenervação testicular para orquialgia apresenta 64% de chance de melhora.

Algoritmo de Orquidalgia (diagnóstico e tratamento):

10. Clonidinaina , Tilandine (Zenaflex®) e Oxibato de sódio (Xyren®) não associar com Tansulosina.

11. Paroxetina para Ejaculação precoce não associar com Naldecon® (coma seotoninérgico) e Tamoxifen®.

12. Anticolinérgicos não associar com cloreto de potássio (Slow-K®).

13. Grupo italiano de Bologna faz revisão sistêmica e define que o “ponto-G”não existe.

14. Grupo indiado apresenta experiência de 10 anos com correção de fístula supratrigonal com resultados semelhantes com a via abdominal e vaginal.

15. A insuficiência de Vitamina D etá associada com aumento de sitomas coloretais e maior impacto da incontinência urinária na qualidade de vida.

16. Lançado nos EUA o Myrbetriq® (mirabegron) , o primeiro agonista beta-3 indicado para bexiga hiperativa (aprovado pelo FDA).

17. O grau de capatação de contraste na Tomografia computadorizada auxilia na diferencicação dos tumores. Valor de cutoff de 138 UH diferencia carcinoma de células renais de oncocitoma (maior para este último). A captação de contraste é menor para estadios maiores ( pT2-3) do que para pT1. Os valores de pós-contraste e diferença de valores de contraste (pré e pós) são maiores para tumores de alto grau em pacientes com tumores de 4 cm ou menos. Os valores de capatação de oncocitoma e angiomiolipomas são semelhantes.

18. Manejo de pequenas lesões renais biopsiadas:
Benignas ( angiolipomas e oncocitoma): F/U

Favorável: CCR cromófabos e CCR células claras grau 1 e CCR papilar tipo 1 grau 1.

Intermediário: CCR células claras não específicos e grau 2, CCR papailar tipo1 grau 2 e CCR papilar sem tipo e oncocitomas inespecíficos.

Desfavoráveis: CCR papilar tipo 2 (todos) e CCR grau 3 e 4 , carcinomas uroteliaism CCR não classificados e CCR com características sarcomatóides.

19. O que mais influencia o paciente entre escolher realizar o tratamento e optar por Active Surveillance é a opinião do médico

20. Exercícios com caixa preta 15 minutos antes da cirurgia laparoscópica (“aquecimento”) diminui as complicações e o tempo cirúrgico.

21. Colocação de camisa de ureteroscopia deve ser cuidadosa e se difícil, deixar um duplo J antes para depois nova tentativa. Após retirar a camisa, investigar a presença de lesões.

22. Urgência e frequência são 3 x mais comuns em fumantes.

23. A vaporização a laser quase substitui completamente a coagulação a laser nos EUA, para tratamento de APB, mas a RTU continua em maior número. A TUMT (termoterapia transuretral com microondas) é um procedimento ambulatorial que aumentou significativamente.

24. Sensação tátil e erógena pode ser restaurada em pcientes com lesão baixa da medula e com boa sensação escrotal, com o procedimentoconhecido como TOMAX.

25. Tratamento atual de infertilidade por hipogonadismo é: citrato de clomifeno, anastrozole e testosterona. Pouco melhoram os sintomas de hipogonadismo e massa magra. A reposição de testosterona, quando interrompida, restaura parcialmente a fertilidade em 85% dos homens. Altas doses de HCG PODEM reverter a queda de espermatogênese induzida pela testosterona (3000 UI). O emprego de baixas doses de HCG com testosterona evitar esse efeito colateral (500 UI em dias alternados).

26. Nos casos de hematúria idiopática investigar hemofilia e hemoglobinúria paroxística noturna (marcadores de hemólise: LDH E CONTAGEM DE RETICULÓCITOS. Investigar Uso de aas e clopidogrel ( porém não iniciam sangramento e sim, o pioram).

27. É proposta modificação nos guidelines do emprego de antibiótico na LECO. Usar somente em paciente com duplo J , nefrostomia e de risco.

28. O risco de parto prematuro com ureteroscopia é maior no terceiro trimestre (19%). A melhor época é no segundo semestre e não se sabe se colocação de duplo J ou nefrostomia diminui o risco de complicações.

29. A prostatectomia radical é superior à observação, na taxa de mortalidade, em homens abaixo de 65 anos, mesmo em tumores de baixo grau.

30. Pacintes com equivalente metabólico inferior a 4 METS ( não consegue subir um lance da escada) apresentam maior probabilidade de complicações. Outros fatores de risco: > 70 anos/ ECG ANORMAL ( hipertrofia VE, bloqueio ramo E, anomalidades ST-T), arritmias, AVC, HAS descontrolada, diabetes em uso de insulina. Avaliar condições cardíacas em: IAN recente < 1 mês, angina instável ou severa, ICC descompensada, doenças valvulares graves. Pacientes sem fatores de risco podem ser submetidos à cirurgia sem nenhum outro tipo de teste. Pacientes com 1 ou 2 fatores com risco de intermediário merecem controle no perioperatório da FCe mais testes cardiológicos. Pacientes com hx de RVM e angioplastia esperar pelo menos 3 meses para cx ( pós RVM) e 1 ano os com stents. Em alguns casos manter asprinina e descontinuar o clopidogrel ( 5 dias) e em procedimentos menores, manter os dois. Anestésicos locais: lidocaína 7 mg/ kg e não usar bupivacaína devido toxicidade cardiológica. Analgesia po: dipirona 4/4 h 30 mg/ kg IV, cetorolaco 15-30 mg/ kg IV até 8/8 h e tramadol IV até 6/6 diluído em 100 ml e administrado em 30 min.

31. O emprego de 800 mg de ácido hialurônico + 1g de condroitin sulfato 1 x por semana por 4 semanas e 2 x mais a cada 2 semanas diminuem os episódios de cistite recorrente.

32. Pacientes com OAB idiopática se beneficiam com doses de 200 UI de Botox® intravesical.

33. Doenças que causam noctúria:

Noctúria poliúrica: ICC, Diabetes mellitus, Apnéia, Edema periférica, excesso de ingestão noturna de líequido, idiopática ( primária) e obstrução infravesical. Diminuição da Capacidade Vesical noturna: OAB noturna, Disfunção neurogênica de esvaziamento, câncer de bexiga, próstata ou uretra, disfunção do assoalho pélvico, ansiedade, agentes farmacológicos (*) Poliúria: cálculo ureteral ou de bexiga, diabetes mellitus não controlada, diabetes insipidus, polidipsia primária.

*Medicações ou drogas que aumentam noctúria: beta-bloqueadores ( exacerbam CID em pacientes neurogênicos), etanol, morfina, glicocorticóides, flufenazina, haloperidol, prometazina, oxilorfan, butorfanol, lítio, demeclocicline, cisplatina, metoxiflurano, anfotericina B, foscarnet, ifosfamida, clozapina, conivaptan, tolvaptan, bloqueadores do canal de cálcio, inibidores da anidrase carbônica, excesso de vitamina A e D e tiazídicos.

MÊS DE MARÇO

O maior objetivo em pacientes lesados medulares é preservar a função do trato urinário superior. É alcançado ao manter pressões seguras durante o enchimento e esvaziamento vesical e prevenção de infecção do trato urinário com a mehora do esvaziamento vesical. O manejo urológico de pacientes com lesão medular progrediu significativamente com a estimulador de Brindley de Giles Brindley (Finetech Medical Ltd, Welwyn Garden City, Hertfordshire, UK). Esta técnica utiliza o estímulo da raiz sacral anterior (SARS). O SARS é aplicado de forma intermitente, que resulta em micção pós-estimulação com relaxamento do esfíncter estriado mais rápido do que a musculatura lisa do detrusor. Sauerwein expandiu o SARS com a rizotomia dorsal (deaferentização) das raízes sacrais de S2 a S5. A rizotomia dorsal é importante porque suprime a hiperatividade do detrusor neurogência e a dissinergia detrusor-esfincteriana. Resulta em baixa pressão vesical e boa complacência, sem contração reflexa e subsequente continência. Ainda mais, reduz a disreflexia autonômica, A intenção da SARS não é apenas permitir a micção, mas também restaurar a função erétil e dar suporte à defecação e conseguir continência fecal. A diminuição das infecções do trato urinário (ITus) com o refluxo vésico-ureteral e hidronefrose são alcançados, o que resulta em menor falência renal.

Após tratar infecção urinária, o exame de urodinâmica pode ser feita 6 semanas após e quem faz cil ( cateterismo) o antb deve der ministrado 30 minutos antes.

Aspectos da BX de Próstata:

É obrigatório que áreas suspeitas ao exame de ultrassom da próstata sejam biopsiadas. Os fragmentos devem ter no mínimo 1 cm. As informações clínicas devem conter a idade, o PSA, achados do toque e ultrassom e eventual tratamento ( Rxt e hormonal).

Rebiópsia em casos de “suspeito mas não diagnóstico de adenocarcinoma” e em caso de NIP alto grau em mais de 2 fragmentos. O termo ASAP deve ser abandonado.

O laudo AP não deve conter prostatite e sim a expressão “inflamação”.

Não se deve dar diagnóstico de Adenocarcinoma Gleason 2 a 4 ( final) em bx por agulha.

Não se deve relatar no laudo invasão perineural. Seu significado é controverso.

Critérios diagnósticos de Epstein preditivos de carcinoma insignificante T1C: tumor presente em até 2 fragmentos, ausência de padrão Gleason 4 ou 5, tumor ocupando menos de 50% do fragmento e densidade menor que 0.15.

Infecção urinária febril na criança: Não utilizar macrodantina. E antibioticoprofilaxia só deve ser feita em crianças com refluxo Grau III e IV e não existem dados de por quanto tempo.

Causas de Noctúria

O emprego de inibidor de aromatose para aumento da testosterona em homem obeso ou com eleavção do estradiol ( >60) ainda não tem recomendação na literatura.

MÊS ABRIL

A prevalência de incontinência mista entre mulheres que sofrem de incontinência urinária varia entre 29-69%. O sling retropúbico tem melhor resultados do que o transobturatório no que se refere ao desaparecimento de hiperatividade detrusor (48.5 vs 22.7%). É importantea avisar a paciente com incontinência mista a possibilidade dos sitnomas piorarem após cirurgia para correção da Incontinência Urinária de Esforço. 21% das pacientes com sintomas de incontinência mista tem Incontinência de esforço urodinÂmica e hiperatividade detrusora, o que caracteriza a incotinência mista urodinâmica. Em geral, as pacientes com incontinência mista devem ser tratadas conservadoramente com mudanças comportamentais, treinamento vesical, fisioterapia e tratamento farmacológico. A taxa de sucesso da cirurgia de Incontinência urinária de esforço em mulheres com incontinência mista é de 55%. A de mulheres com Incontinência de urgência varia de 30 a 85%.Pacientes com hiperatividade detrusora tem 2.9 vezes risco de falha na cirurgia de incontinência urinária de esforço e 3.4 quando apresentam incontinência urinária de urgência.

Estudos mostram que os slings de uretra média melhoram os sintomas de Incontinência Urinária de Esforço e Hiperatividade detrusora, com exceção da noctúria.

Pacientes mais velhas e que tomam antimuscarínicos no pré-operatório de cirurgia de sling apresentam maior porcentagem de continuação dessa última terapia.

Pacientes com obstrução pré-operatória na urodinâmica, ao corrigir o prolapso apresentam maior probabilidade de desenvolverem incontinência urinária de esforço pós-operatória.

Quando se compara o Fluxo livre com o Fluxo com a uretra intubada, esse último é menor não somente pelo efeito geométrico mas pela falta de relaxamento completo do esfíncter durante a micção. Esse dado enfatiza a necessidade de se realizar o fluxo livre antes do estudo fluxo-pressão.

Uma em 6 paciente que sofreram correção de prolapso irão apresentar Incontinência urinária de esforço, especialmente em pacientes com história de incontinência de esforço e cistoceles volumosas, mesmo com teste de esforço negativo na urodinâmica, com redução do prolapso.

A prevalência de Infecção após urodinÂmica, varia de 1 a 28%, A maioria dos casos de bacteriúria após urodinÂmica, são assintomáticos.. A prevalçência de bacteriúria assintomática após urodinÂmica é de 15-25% nas muleheres acima de 60 anos e o organismo mais comoum é a E;coli. A infecção tem caráter transitório e a maioria das vezes não é necessário antibióticvo. A incidência de bacteriúria significativa após urodinÂmica é de 3.6%. Apenas 36.7% das mulheres permanecem com infecção em uma segunda cultura. 75% dos organismos encontrados são da flora vaginal ( principalemnte o Streptococus agalactie). Mulheres na menopausa com infecção urinária apresentram alto risco de infecção vaginal. . A presença de bacteriúria em mulheres diabéticas é 3 vezes maior. Então, muçheres acima de 60 anos e diabetes devem ser rotineramente avaliadas antes da urodinÂmica. A avalioação de infecção vaginal deve ser necessa´ria antes da urodinâmica.

TÉCNICA DE PLICATURA DO TECIDO PARARETAL PARA CORREÇÃO DE RETOCELE E CONSTIPAÇÃO

escategrama da associação entre disfunção miccional e localização do sling: distância do sling até musculatura longitudinal da uretra com e sem disfunção miccional. Paciente com a distância maior que 3 mm apresentam maior probabilidade de disfunções miccionais.

Estratégia para identificar compressão do sling na uretra

a. Vela de Hegar número 5 a 7, ao rodar e tracionar distalmente, o sling se apertado, criptará.

b. Bigia à boule (vela de bola em francês) Charrière 21 a 24 ao ser retraída, a paciente se queixa de dor. Esse tipo de compressão é pior.

COMPLICAÇÕES POS-SLING

1. Disfunções miccionais ocorrem de 5-12% das vezes e hiperatividade detrusora de novo ocorre de 3-25%. Complicações obstrutivas ocorrem 1 em cada 7 pacientes.

2. Menos comum são as complicações não obstrutivas como exposição do sling, dispareunia e dor pélvica no local do sling. Ocorrem de 1-2% das pacientes.

3. A incisão do sling é a melhor opção para tratamento de disfunções miccionais pós-sling. Esse procedimento é realizado em 1 a 20% dos casos. Em 61% das mulheres que se pratica esse procedimento, há probabilidade que a incontinência volte. Uma alternativa é a incisão em “J” ( corte do sling mais alta e não no meio ).

4. Paciente com distância da uretra (complexo muscular longitudinal) e sling menor de 3 mm temn maiort incidência de complicações e quanto maior de 5 mm está associada a maior chance de recorrência de IUE. Muita tensão e posição muito proximal oui distal são fatores predisponentes de complicação.

5. Na falha do sling, o recomendado é a execução de novo sling com chance de cura de 75%.

6. Uma das estratégias para diagnosticar obstrução é realizar ultrassom transvaginal e verificar a distância do sling com a uretra e sua posição.

INFECÇÕES

1. Uma das infecções urinárias que é de difícil diagnóstico ( kits laboratoriais não apropriados) é a de Ureaplasma.

ESCALA DE BRADEN PARA RISCO CIRÚRGICO EM IDOSO

Uma em cada 6 pacientes que são submetidas à vorreção de prolapso de cúpula com fixação no ligamento sacroespinhoso pode desenvolver IUE.Pacientes com cistocele grau 3-4 e IUE prévia tem maior risco.

A medidia do volume testicular é mai acurada com o roquidômetro de Prader ou com a fórmula: L x W x H x 0.71 (medidas do ultrassom).

DIRETRIZES PARA DETECÇÃO PRECOCE DE CÂNCER DE PRÓSTATA
DETECÇÃO PRECOCE DE CÂNCER DE PRÓSATA

Não solicitar PSA abaixo dos 40 anos-EVIDÊNCIA GRAU C.

Não realizar screening entre 40 e 54 anos ( exceção: negros ou com história familiar positiva para câncer de próstata e/ou história familiar com câncer de próstata abaixo dos 55 anos)-EVIDÊNCIA GRAU C.

Mortalidade de câncer de próstata: 1 a cada 1000 avaliadas durante 1 década.

Somente há benefícios do screening de próstata em homens entre 55 a 69 anos-EVIDÊNCIA GRAU B.

A rotina deve ser feita a cada 2 anos (NÃO DEVE SER ANUAL)-Preserva a maioria dos benefícios, reduz o superdiagnóstico e falso positivos-EVIDÊNCIA GRAU C.

Não realizar screening em homens acima de 70 anos e com expectativa de vida menos de 10 a 15 anos-EVIDÊNCIA GRAU C.

Alguns homens acima de 70 anos, com excelente saúde, beneficiam-se do screening de próstata.

Screening se entende como: toque retal, PSA (PSA total, PSA livre, 2proPSA, índice de saúde prostática, hK2, velocidade do PSA e tempo de duplicação do PSA) e novos biomarcadores (exemplo: PCA3)

EVIDÊNCIAS

1. Mortalidade: Nenhum estudo foi desenhado para PROVAR que o screening com PSA influencia a mortalidade geral.

2. Um trabalho RCT com 162.243 homens entre 55-69 anos e avaliação com PSA a cada 4 anos mostrou menos de 1 morte a cada 1000 por câncer de próstata.

3. A estimativa de Falso-positivo é de 75.9% (Pacientes com PSA>3.0 e sem câncer na biópsia subsequente).

4. Há superdiagnóstico em 66% dos casos entre pacientes de 55-67 anos entre paciente com avaliação do PSA a cada 4 anos. O superdiagnóstico varia de 5-75% na literatura.

5. Um e cada 4 casos há superdiagnóstico de câncer de próstata.

6. Apesar das evidências de redução de câncer de próstata nos EUA de 40% após introdução do PSA, os estudos ecológicos falham em validar a relação entre PSA scrrening PSA e redução da mortalidade. A redução da mortalidade talvez esteja mais relacionada com a maior agressividade no tratamento.

7. Também não há evidência que o toque retal seja benéfico. É útil em pacientes com PSA elevado e como teste secundário.

8. A biópsia transretal tem os seguintes riscos de efeitos adversos: hematúria, hematoquezia, hemtospermia, disúria, retenção, dor e infecção. Hemtospermia ocorre de 10 a 70% dos casos. Hemtaúria de 14-50%. Risco de internação depois de biópsia de próstata ( até 30 dias) é de 4% (3 de 4 são devido infecção). Emprego de cultura fecal e profilaxia antibiótica ( amicacina+cipro)reduzem significativamente esse problema.

9. O stress provocado pelo Screening com PSA aumentou a taxa de suicído e problemas cardiovasculares (1 estudo), o que mostra as alterações psicológicas provocadas por esse teste.

10. A chance de um homem morrer de câncer de próstata é de 3% ao longo da vida.

11. A minoria tem progressão da doença. De 1977 a 2005 o risco de ser diagnosticado com câncer de próstata aumentou 2.3 vezes (7.3% para 17%) e o risco de morte, no mesmo período caiu de 20% para 3%.

Valor histórico do PSA: 4.0 ng/ml.

Valor do PSA: 2.5-4.0 ng/ml aumentou 80% o risco de falso-positivos.

Valor PSA: 3.0 ng/ml prediz a presença de 1 câncer de próstata a cada 4 biópsias.

14. A cada 1000 homens testados com PSA, 100 a 120 terão PSA elevado. A maioria será submetido ã biópsia de próstata e 1/3 sofreram sintomas moderados a severos dos efeitos adversos da biópsia: dor, febre, sangramento, infecção e problemas urinários. Aproximadamente 4% será hospitalizado em 30 dias.

15. Entre os homens com diagnóstico de câncer de próstata 90% receberá tratamento.

16. Para cada 1000 homens “scaneados”, 2 terão eventos cardiovasculares sérios, 1 apresentará TVP ou embolia pulmonar, 29 disfunção erétil, 18 incontinência e menos de 1% morrerá do tratamento.

17. 60 de 1000 homens entre 55 a 69 anos desenvolverá evidência clínica de câncer de próstata entre 10 a 14 anos entre aqueles que NÃO SÃO ESCANEADOS. Desses, 5 morrerão da doença entre 10 a 14 anos.

18. 96 de 1000 receberá diagnóstico de Câncer de próstata QUANDO ESCANEADO. Desses, 4 morrerÃo da doença entre 10 a 14 anos.

19. SIGNIFICA 1 VIDA SALVA A CADA 1000 AVALIADAS COM PSA. Outros modelos indicam 6 vidas salvas a cada 1000.

20. 99% das mortes por câncer de próstata ocorrem após 54 anos.

21. Não há redução da mortalidade em homens avaliados após 70 anos, PRINCIPALMENTE APÓS 74 ANOS. DESCONTINUAR PRINCIPALMENTE QUANDO PSA<3 ng/ml. VALE A APENA CONTINUAR SE PSA>10 ng/ml.

22. A CIRURGIA REDUZ A MORTALIDADE DE HOMENS COM PSA>10 ng/ml, O QUE NÃO ACONTECE QUANDO PS<10 ng/ml em período de 10 anos.

23. O SCREENING DEVE SER A CADA 2 ANOS. HOMENS ABAIXO DE 60 ANOS COM PSA< 1 ng/ml o intervalo para avaliação de PSA deve ser de 4 anos.

PARA QUEM INDICAR BX DE PRÓSTATA:

O RISCO DE CÂNCER DE PRÓSTATA E DE DOENÇA DE ALTO RISCO ESTÁ RELACIONADA CM O AUMENTO CONTÍNUO DO PSA E NÃO NO VALOR DELE!!! NÍVEL DE PSA SUGERIDO: 3 ng/ml. (homens entre 55 e 69 anos)